Πρόπτωση των πυελικών οργάνων είναι η προς τα κάτω μετατόπιση τους που οφείλεται σε ανεπάρκεια των στηρικτικών δομών του πυελικού εδάφους και για αυτό λογίζεται σαν είδος κήλης.
Η παραπάνω καταστάσεις εμφανίζονται με μεγαλύτερη συχνότητα καθώς προχωρά η ηλικία της γυναίκας. Ενώ η θνησιμότητα είναι αμελητέα η νοσηρότητα είναι πολύ σημαντική (σεξουαλική δυσλειτουργία, ακράτεια και επίσχεση ούρων και κοπράνων κλπ).
Αιτιολογία
Η βασική αιτία των προπτώσεων είναι ο κολπικός τοκετός ή τουλάχιστον από τον πρώτο τοκετό ξεκινά η διαδικασία της πρόπτωσης και στην συνέχεια άλλοι παράγοντες με την πάροδο του χρόνου προστείθονται που την επιτείνουν. Ο κολπικός τοκετός είναι απαραίτητη αλλά όχι ικανή αιτία των προπτώσεων.
Για να ολοκληρωθεί ο κολπικός τοκετός πρέπει το κύημα να ξεπεράσει την αντίσταση από το τράχηλο, την ενδοπυελική περιτονία και το μυικό πυελικό έδαφος.
Στην άτοκη γυναίκα αρχικά η κεφαλή του εμβρύου εμπεδώνεται κάμπτεται και κατεβαίνει ανάμεσα στις ισχιακές άκανθες. Σε αυτή την φάση ο τράχηλος βρίσκεται σε οπίσθια θέση με αποτέλεσμα να δέχεται μεγάλη πίεση το πρόσθιο κολπικό τοίχωμα. Στην συνέχεια όταν η κεφαλή περιστρέφεται η τάση εντοπίζεται παρακολπικά και όταν ο τράχηλος έρχεται πρόσθια τότε έντονες δυνάμεις ασκούνται στους ιερομητρικούς . Στο δεύτερο στάδιο του τοκετού όταν η κεφαλή διέρχεται το ηβικό τόξο κινδυνεύει ο περιτραχηλικός δακτύλιος, στην εξώθηση το ορθοκολπικό διάφραγμα και στην έξοδο το περίνεο.
Η χάλαση των ανελκτήρων και ο τραυματισμός του αιδιοικού νεύρου συμβαίνει συνήθως εντονότερα στους επόμενους τοκετούς.
Είναι προφανές από τα παραπάνω ότι καισαρική τομή στο δεύτερο στάδιο του τοκετού δεν προφυλάσσει πλήρως από πρόπτωση.
Ο υποβοηθούμενος τοκετός με εμβρυουλκία ή συκιουλκία καθώς και η μακροσωμία του εμβρύου είναι επιπρόσθετοι επιβαρυντικοί παράγοντες.
Οι προπτώσεις επιτείνονται με την πάροδο της ηλικίας και κυρίως στην εμμηνόπαυση λόγω της έλλειψης οιστρογόνων και της οστεοπόρωσης.
Όλοι οι ιστοί της πυέλου έχουν υποδοχείς για οιστρογόνα με αποτέλεσμα να ατροφούν με την μείωσή τους. Η οστεοπόρωση από την άλλη οδηγεί σε κυφωτικές αλλαγές στην σπονδυλική στήλη με αποτέλεσμα η ενδοκοιλιακή πίεση να ασκείται άμεσα στο πυελικό έδαφος και στο ουρογεννητικό σχίσμα.
Ο τρόπος ζωής συμβάλει στην πρόπτωση. Η άρση βαριών αντικειμένων, η παχυσαρκία και η συνήθεια για ούρηση ή αφόδευση με έντονη προσπάθεια (δυσκοιλιότητα) αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση.
Ασθένειες που προκαλούν χρόνιο βήχα όπως άσθμα, χρόνια βρογχίτις και κάπνισμα οδηγούν σε πρόπτωση. Άλλοι μηχανισμοί που καθιστούν το κάπνισμα επιβαρυντικό παράγοντα για τις προπτώσεις είναι η αντιοιστρογονική του δράση και η χρόνια υποξία που προέρχεται από την μικροαγγειοπάθεια που προκαλεί. Ο διαβήτης προκαλεί επίσης μικροαγγειοπάθεια καθώς και νευροπάθεια που συμβάλουν με την συνοδό παχυσαρκία σε πρόπτωση.
Οι παθήσεις του συνδετικού ιστού και του κολλαγόνου όπως Ehlers –Danlos χαρακτηρίζονται με γενικευμένη αδυναμία των περιτονιών και του συνδετικού ιστού.
Η χρόνια χρήση κορτικοστεροειδών επίσης μειώνει την ισχύ του συνδετικού ιστού.
Σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας είναι η προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση στην πύελο. Έχει παρατηρηθεί πρόπτωση κολπικού θόλου στο 0,2-1% των γυναικών μετά από υστερεκτομή (ίσως από έλλειψη προσοχής στους μηχανισμούς στήριξης ). Στην κολποανάρτηση κατά Burch εμφανίζεται συχνά (7,6%) μετεγχειρητική εντεροκήλη ενώ μετά από κοιλιακή ιεροκολποπηξία ή ανάρτηση του κόλπου στον ιεροσπονδυλικό σύνδεσμο εμφανίζεται στο 12% των ασθενών ακράτεια ούρων στην προσπάθεια. Η αιτία είναι ότι στην πρώτη περίπτωση οι ενδοκοιλιακές δυνάμεις ασκούνται κυρίως στον οπίσθιο κολπικό θόλο ενώ στην δεύτερη περίπτωση ευθειάζεται η ουρηθροκυστική γωνία
Παθήσεις που προστατεύουν από εμφάνιση πρόπτωσης είναι οι καταστάσεις που οδηγούν σε δημιουργία παρατραχηλικών και παραμήτριων συμφύσεων (ενδομητρίωση, πυελικές φλεγμονές, πυελική ακτινοθεραπεία), μεγάλοι όγκοι της μήτρας (ινομυώματα) και οσφυική λόρδωση.
Συμπτωματολογία
Η κλινική εικόνα της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων ποικίλει και δεν είναι ανάλογη πάντα με τον βαθμό της πρόπτωσης.
Ήπιο αίσθημα βάρους στον κόλπο ενίοτε με συνοδό πόνο στην μέση είναι το συνηθέστερο σύμπτωμα το οποίο επιτείνεται με την ορθοστασία και την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και υποχωρεί όταν η ασθενής ξαπλώνει. Άλλες γυναίκες περιγράφουν πόνο σαν δάγκωμα ή κράμπες υπερηβικά.
Μερικές γυναίκες νοιώθουν ότι κάτι προβάλει στον κόλπο και συνήθως περιγράφουν ότι κάτι σαν αυγό εμφανίζεται στην είσοδο του κόλπου και τις εμποδίζει να περπατήσουν ακόμη και να καθίσουν. Άλλες φορές σε σοβαρές προπτώσεις σχηματίζεται έλκος που αιμορραγεί από την παρατεταμένη τριβή, την ατροφία και την ξηρότητα του βλεννογόνου. Η συνουσία είναι δύσκολη ή ακόμη αδύνατη αλλά οι περισσότερες γυναίκες με σοβαρή πρόπτωση ισχυρίζονται ότι δεν ενδιαφέρονται για σεξουαλικές επαφές.
Η πρόπτωση των πυελικών οργάνων συχνά επηρεάζει την ούρηση ή την αφόδευση ανάλογα με το τμήμα που προπίπτει. Ο λόγος είναι ότι η πρόπτωση του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος μεταβάλει την οπισθοηβική θέση του αυχένα της κύστης και της οπίσθιας ουρήθρας. Κατά την προσπάθεια τα παραπάνω όργανα μεταβάλλονται από την λειτουργικά ενδοκοιλιακή τους θέση σε εξωκοιλιακά όργανα με αποτέλεσμα οι αυξημένες πιέσεις αντί να κατευθύνονται προς την βάση της κύστης κατευθύνονται προς τον αυχένα οδηγώντας συχνά σε ακράτεια ούρων10. Με ανάλογο μηχανισμό η αφόδευση εμποδίζεται από την πρόπτωση του οπισθίου κολπικού τοιχώματος . Σε σοβαρή ορθοκήλη ή εντεροκήλη συχνά παγιδεύεται το οδηγό άκρο της προς τα κάτω κίνησης του εντέρου. Η παγίδευση οδηγεί σε αύξηση των δυνάμεων που καταβάλει η ασθενής για αφόδευση, οι οποίες αυξάνουν περαιτέρω την παγίδευση. Έτσι συχνά αυτές οι ασθενείς έχουν τμηματική αφόδευση μετά από έντονη προσπάθεια. Η δακτυλική αποκατάσταση βελτιώνει συχνά την αποτελεσματικότητα των δυνάμεων έπειξης.
Υπάρχουν ασθενείς με σοβαρή πρόπτωση που δεν παρουσιάζουν προβλήματα ούρησης μετά όμως την χειρουργική τους αποκατάσταση εμφανίζεται ακράτεια ούρων. Στις παραπάνω περιπτώσεις η σοβαρή γωνίωση της ουρήθρας (σε σχέση με την φυσιολογική της θέση) μετριάζει τα αποτελέσματα της λανθάνουσας δυσλειτουργίας του εξωστήρα η οποία εκδηλώνεται πλήρως όταν το ανατομικό κώλυμα αποκαθίσταται. Για αυτό είναι απαραίτητη η εκτίμηση της λειτουργικότητας των πυελικών οργάνων μετά από ανάταξη προεγχειρητικά, ώστε να είναι πλήρως ενημερωμένη η ασθενής για την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής αποκατάστασης. Η ακράτεια ούρων είναι όμως το σύμπτωμα που θα πρέπει να ερευνάται λεπτομερώς μιας και η αποκατάστασή της προϋποθέτει ακριβή διάγνωση της αιτίας, η δε χειρουργική παρέμβαση χωρίς απόλυτες ενδείξεις όχι μόνο δεν διορθώνει αλλά και επιτείνει το πρόβλημα.
Ακράτεια ούρων.
Η ακούσια απώλεια ούρων που αποδεικνύεται αντικειμενικά και αποτελεί κοινωνικό πρόβλημα χαρακτηρίζεται ως ακράτεια ούρων. Μελέτες δίνουν μεγάλη διακύμανση στην συχνότητα εμφάνισης από 5%-58% ανάλογα με την ηλικία και την φυλή. Η ετήσια συχνότητα της ακράτειας ούρων είναι από 8-20%.Τα αίτια της ακράτειας είναι φλεγμονή, ατροφική ουρηθρίτης, φάρμακα, ψυχολογικά αίτια, εσφήνωση κοπράνων, συρίγγια αλλά κυρίως προβλήματα του εξωστήρα και του σφιγκτήρα της ουρήθρας που διακρίνονται σε:
Ακράτεια από έπειξη: Ο φυσιολογικός εξωστήρας είναι ήρεμος κατά την πλήρωση της κύστης. Οι περισσότερες γυναίκες στα 200 ml περίπου έχουν έπειξη για ούρηση ενώ στα 400ml έχουν επιτακτική ανάγκη για ούρηση. Όταν συσπάται ο εξωστήρας με μικρή πληρότητα της κύστης και απουσιάζει νευρολογική βλάβη τότε χαρακτηρίζεται ως αστάθεια του εξωστήρα ενώ όταν αιτία είναι κάποια βλάβη στο φλοιό του εγκεφάλου καλείται υπεραντιδραστικότητα του εξωστήρα.
Ακράτεια από υπερπλήρωση: Ωφείλεται σε καταστροφή των υποδοχέων τάσης μετά από χρόνια φλεγμονή ή υπερδιάταση της κύστης που οδηγή σε υποαντιδραστικότητα του εξωστήρα. Φάρμακα όπως αντιχολινεργικά, φαινοθειαζίνες, αντικαταθλιπτικά, ναρκωτικά, αντισταμινικά κλπ καθώς νευρολογικές βλάβες και διαβήτης μπορεί να οδηγήσουν σε ακράτεια.
Ακράτεια στην προσπάθεια. Εμφανίζεται με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Στην φυσιολογική γυναίκα η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης μεταδίδεται ισότιμα στην κύστη και στην ουρήθρα, αυτή συμπιέζεται στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα και έχουμε εγκράτεια. Αν έχουμε υπερκινητικότητα της ουρήθρας ( βρίσκεται δηλαδή λειτουργικά εξωπυελικά και άρα η ενδοκοιλιακή πίεση αυξάνει κυρίως την ενδοκυστική πίεση) ή το κολπικό τοίχωμα είναι χαλαρό έχουμε ακράτεια στην προσπάθεια . Άλλοτε έχουμε ανεπάρκεια του σφιγκτηριακού μηχανισμού της ουρήθρας με αποτέλεσμα πολύ έντονη ακράτεια . Αν συνυπάρχει και αστάθεια του εξωστήρα τότε έχουμε μικτή ακράτεια. Είναι φανερό ότι η ακράτεια στην προσπάθεια είναι αποτέλεσμα κυρίως ανατομικής βλάβης. Ο σφιγκτήρας της ουρήθρας έχει α-αδρενεργική νεύρωση. Αντιυπερτασικά φάρμακα με a-blockers είναι πιθανό να οδηγούν σε ακράτεια στην προσπάθεια. Η ακράτεια στην προσπάθεια διακρίνεται σε 4 τύπους.
Τύπου 0. Παρόλο που η ασθενής παραπονείται για ακράτεια δεν έχουμε κλινική ή εργαστηριακή απόδειξη.
Τύπου Ι. Όταν θέση της κύστης και της ουρήθρας παραμένει φυσιολογική.
Τύπου ΙΙ. Η κύστη κατέρχεται >2cm από το άνω χείλος της ηβικής.
Τύπου ΙΙΙ. Ο αυχένας και η ουρήθρα παραμένουν μόνιμα ανοικτά. Συνήθης αιτία είναι η απονεύρωση της ουρήθρας ή καταστροφή του σφιγκτήρα.
Κλινική εκτίμηση ασθενών με πρόπτωση
Η εξέταση ξεκινά από το ιστορικό της ασθενούς. Λεπτομερής αναφορά στο μαιευτικό ιστορικό, σε παλαιότερες πυελικές επεμβάσεις, σε άλλα ιατρικά νοσήματα, σε φάρμακα και σε συνήθειες είναι απαραίτητη για την κατανόηση της αιτίας του προβλήματος και την πιθανότητα υποτροπής μετά από την αποκατάσταση του. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε επίσης το πώς αντιλαμβάνεται η κάθε ασθενής το πρόβλημα και τις απαιτήσεις που έχει από την αποκατάστασή του. Κάποιες με την επιβεβαίωση ότι δεν είναι καρκίνος δεν επιζητούν θεραπεία ενώ άλλες αποδίδουν στην πρόπτωση συμπτώματα από άλλα όργανα.
Η κλινική εξέταση ξεκινά με εξέταση της κοιλίας. Ιδιαίτερη σημασία δίδεται στην εντόπιση τομών στην κοιλιακή και κυρίως στην υπερηβική χώρα από προηγούμενες γυναικολογικές επεμβάσεις ή επεμβάσεις για ακράτεια ούρων.
Η ασθενής τοποθετείται στην θέση λιθοτόμου. Εκτιμάται η κινητικότητα των ισχίων και η κολπική πρόσβαση. Ενίοτε τοπική παχυσαρκία και ορθοπεδικά προβλήματα κάνουν δύσκολη ή ανέφικτη την διακολπική αποκατάσταση του προβλήματος.
Στην συνέχεια ανοίγουμε τα χείλη του αιδοίου και εκτιμούμε την πρόπτωση . Λέγεται εξωτερική ή εσωτερική ανάλογα με το αν προπίπτει έξω από την θέση του παρθενικού υμένα ή όχι. Η επισκόπηση επαναλαμβάνεται ζητώντας από την ασθενή να βήξει. Εκτός από την πρόπτωση εκτιμούμε τυχόν ακράτεια ούρων στην προσπάθεια. Στην συνέχεια τοποθετούμε την βάλβες Sims. Ελέγχουμε τον τράχηλο για τυχόν βλάβες . Ενίοτε ο τράχηλος επιμηκύνεται και δίνει την εντύπωση πρόπτωσης της μήτρας. Εκτιμούμε την τυχόν ατροφία του κόλπου και συχνά χορηγούμε προεγχειρητικά οιστρογόνα.
Αφαιρούμε την πρόσθια βάλβα και ελέγχουμε το πρόσθιο κολπικό τοίχωμα. Αν υπάρχει πρόπτωση του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος τότε τοποθετούμε μια Ayres σπάτουλα πρόσθια σε κάθε πλάγιο κολπικό θόλο και αν αναταχθεί με την προς τα επάνω στήριξη η κήλη σημαίνει ότι έχουμε παρακολπικό έλλειμμα διαφορετικά υπάρχει πρόσθιο έλλειμμα.
Στην συνέχεια με την βάλβα στο πρόσθιο τοίχωμα ελέγχουμε το οπίσθιο κολπικό τοίχωμα. Η κυρίαρχη πρόπτωση θα πρέπει να ανατάσσεται ώστε να ελέγχουμε τυχόν άλλες συνυπάρχουσες βλάβες που θα πρέπει να αποκατασταθούν κατά την επέμβαση. Η θέση του τραχήλου ή του κολπικού θόλου μας βοηθά να αντιληφθούμε ποια είναι η κυρίαρχη βλάβη. Μετά από υστερεκτομή ο θόλος φαίνεται σαν μια εγκάρσια γραμμή με εμβανθύνσεις του επιθηλίου που αντιστοιχούν στις θέσεις των ιερομητρικών και των βασικών συνδέσμων.
Μεγάλη σημασία δίνουμε στον έλεγχο των πτυχών του κόλπου που υποδηλώνουν την σύνδεση του επιθηλίου με την υποκείμενη περιτονία. Σε μια κυστεοκήλη για παράδειγμα η έλλειψη πτυχών υπονοεί κεντρική βλάβη ενώ η ύπαρξή τους δηλώνει παρακολπική βλάβη. Είναι απαραίτητη η αμφίχειρη εξέταση για να εντοπίσουμε τυχόν πυελικούς όγκους και να εντοπίσουμε το μέγεθος της μήτρας.
Η κλινική εξέταση συνεχίζεται με δακτυλική εξέταση του ορθού. Έτσι η υπερκείμενη εντεροκήλη διαχωρίζεται από την ορθοκήλη της οποίας το τοίχωμα μετακινείται από το δάκτυλό μας. Ελέγχεται ακόμη το περίνεο και η εκούσια νεύρωση της περιοχής. Τυχόν υποψία νευρογενούς βλάβης θα πρέπει να ελέγχεται με προκλητά δυναμικά.
Η κλινική μας εξέταση συμπληρώνεται με εξέταση της ασθενούς σε όρθια θέση έχοντας ελαφρά ανοιγμένα τα πόδια της και τοποθετημένο το ένα της πόδι πάνω σε ένα υποπόδιο. Της ζητούμε να πιέσει προς τα κάτω ή να βήξει ενώ έχουμε τα δάκτυλα μας στον κόλπο. Με αυτόν τον τρόπο ελέγχουμε σε λειτουργική θέση την ασθενή. Έτσι εύκολα η εντεροκήλη ψηλαφάται μεταξύ δείκτη και αντίχειρα στην κορυφή του κόλπου με ταυτόχρονη εξέταση από ορθό και κόλπο.
Όταν υπάρχει ακράτεια ούρων η κλινική μας εξέταση συμπληρώνεται από δύο επιπλέον εξετάσεις: το Q-tip test (δοκιμασία βαμβακοφόρου στυλεού) και το Marshall-Bonney test. Με την πρώτη δοκιμασία τοποθετούμε ένα λεπτό βαμβακοφόρο στυλεό στην ουρήθρα και τον εισάγουμε 4-6 cm μέχρι να φτάσει στον αυχένα της κύστης. Ζητούμε από την ασθενή να βήξει και παρατηρούμε την μετακίνησή του. Όταν παρατηρηθεί γωνίωση μεγαλύτερη των 300 έχουμε ένδειξη υπερκινητικότητας της ουρήθρας και τύπου II ακράτεια.
Σε παρόμοιο συμπέρασμα καταλήγουμε όταν βάλουμε τον δείκτη και τον παράμεσο εκατέρωθεν της ουρήθρας και σηκώνοντας την σταματήσει η ούρηση. Η παραπάνω δοκιμασία είναι το Marshall-Bonney test με πολύ φτωχή ευαισθησία και εξειδίκευση.
Καταγράφουμε τα ευρήματά μας. Ανάλογα με το όργανο που προπίπτει έχουν χρησιμοποιηθεί οι όροι:
Κυστεοκήλη όταν προπίπτει η ουροδόχος κύστη.
Κυστεουρηθροκήλη όταν με την ουροδόχο προπίπτει και η ουρήθρα.
Πρόπτωση μήτρας
Πρόπτωση κολπικού θόλου.
Ορθοκήλη όταν προπίπτει το ορθό στο οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου.
Εντεροκήλη όταν προπίπτει το λεπτό έντερο στον κόλπο.
Αδρά οι παραπάνω προπτώσεις χαρακτηρίζονται ως ελαφρές , μέτριες ή σοβαρές.
Αυτοί οι όροι όμως δεν δείχνουν το ακριβές μέγεθος της πρόπτωσης ούτε εντοπίζουν την βλάβη της συγκεκριμένης δομής – στηρίγματος που την προκαλεί. Γι αυτό έχουν προταθεί διάφορα συστήματα αξιολόγησης. Τα δύο πιο αξιόλογα είναι το Baden Walker Halfway και το Pelvic Organ Prolapse – Quantification System.
Στο Baden Walker Halfway System υπάρχουν έξι σημεία που βαθμολογούνται από το 0-4 ( Δύο σημεία σε κάθε κολπικό τοίχωμα και δύο στον κολπικό θόλο). Το 2 αντιστοιχεί στο ύψος του παρθενικού υμένα και το 4 στην μέγιστη πρόπτωση. Το περίνεο αξιολογείται με το σύστημα που χρησιμοποιούμε στην Μαιευτική.
Το Pelvic Organ Prolapse – Quantification System είναι πιο αντικειμενικό. Εννέα ειδικές μετρήσεις σε εκατοστόμετρα και όχι σε βαθμούς είναι απαραίτητες.
Όπως φαίνεται στην εικόνα 4 τo σημείο Αa αντιστοιχεί σε 3cm από το στόμιο της ουρήθρας στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα και το Ap σε 3cm από τον παρθενικό υμένα στο οπίσθιο κολπικό τοίχωμα. Τα Ba και Bp αντιστοιχούν στα σημεία της μέγιστης καμπυλότητας της πρόπτωσης του πρόσθιου και του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος αντίστοιχα. Οι μετρήσεις λογίζονται αρνητικές όταν είναι επί τα εντός του παρθενικού υμένα και θετικές επί τα εκτός. Ο τράχηλος και ο δουγλάσειος είναι τα άλλα δύο σημεία καθώς και η ουρογεννητική σχισμή , το σώμα του περινέου και το ολικό μήκος του κόλπου11.
Εικόνα 4. Τα εννέα σημεία μέτρησης του Pelvic Organ Prolapse – Quantification System
Εργαστηριακή διερεύνηση.
Η διάγνωση της πρόπτωσης τίθεται σαφώς μόνο με την κλινική εξέταση. Το εργαστήριο όμως μας βοηθά για την αποφυγή παγίδων.
Στην περίπτωση για παράδειγμα μιας σοβαρής κυστεοκήλης που προπίπτει αρκετά έξωθεν της εισόδου του κόλπου το τρίγωνο της ουροδόχου κύστεως μπορεί να βρίσκεται επίσης έξω. Οι ουρητήρες ψηλαφούνται συνήθως διεγχειρητικά σαν χορδές. Σε χρόνιες περιπτώσεις υδροουρητήρες και υδρονέφρωση μπορεί να συνυπάρχουν. Οι ουρητήρες τότε δεν μπορούν να ψηλαφηθούν με κίνδυνο κάκωσης στο χειρουργείο. Σε αυτές τις περιπτώσεις τοποθέτηση ουρητηρικών καθετήρων προτείνεται από μερικούς. Το υπερηχογράφημα νεφρών, ουρητήρων, κύστεως και η ενδοφλέβια πυελογραφία θα ήταν χρήσιμα σε τέτοιες περιπτώσεις.
Ο κίνδυνος ασυμπτωματικής κακοήθειας είναι πάντα ένα ερωτηματικό που απασχολεί τον γυναικολόγο για τις εμμηνοπαυσιακές ασθενείς. Η τακτική της απόξεσης ενδομητρίου προ της επέμβασης αποκατάστασης της πρόπτωσης μπορεί να αντικατασταθεί με προεγχειρητικό υπερηχογραφικό έλεγχο του ενδομητρίου και των εξαρτημάτων.
Όταν υπάρχει υποψία βλάβης της νεύρωσης του περινέου γίνεται επιβεβαίωση με προκλητά δυναμικά.
Σε περιπτώσεις βλαβών στο οπίσθιο κολπικό τοίχωμα μερικά κέντρα χρησιμοποιούν το αφοδευσιογράφημα χωρίς όμως να θεωρείται απαραίτητη εξέταση από τους περισσοτέρους.
Εκεί όμως που δεν επαρκεί η κλινική εξέταση είναι οι περιπτώσεις ακράτειας ούρων. Απαραίτητες είναι η γενική εξέταση ούρων, το σάκχαρο ορού, και φυσικά η ουροδυναμική μελέτη.
Συζήτηση υπάρχει για την χρησιμότητα της κυστεοσκόπησης μια και 2% μόνο των καρκίνων της κύστης ανακαλύπτονται με αυτόν μόνο τον τρόπο. Όπου υπάρχει υποψία καρκίνου στέλνεται κυτταρολογική εξέταση ούρων. Με την κυστεοσκόπηση μπορεί να έχουμε χρήσιμες πληροφορίες για την κατάσταση της ουρήθρας και του μηχανισμού σύγλεισής της καθώς και να ανεβρεθούν αιτίες αστάθειας του εξωστήρα (πέτρες, κυστίτιδα, όγκοι). Επιβάλλεται κυστεοσκόπηση σε συνύπαρξη αιματουρίας.
Ουροδυναμική μελέτη
Δεν αποτελεί μια εξέταση αλλά σειρά εξετάσεων απαραίτητες για κάθε ασθενή με ακράτεια. Αυτές είναι:
Η ουρορομετρία. Η ασθενής καλείται να έρθει με γεμάτη κύστη και ουρεί σε ειδική συσκευή που ομοιάζει όμως με τις συνήθεις λεκάνες. Καταγράφεται ο ρυθμός ούρησης ,ο όγκος ούρησης και ο υπολειπόμενος όγκος ούρησης(συνήθως μετά από καθετηριασμό ή scan).O φυσιολογικός όγκος ούρησης είναι περί τα 150-200 ml. Στις γυναίκες κάτω των 50 ετών φυσιολογικά ο μέγιστος ρυθμός ούρησης είναι >25ml/s ενώ στις μεγαλύτερες >18ml/s. Η φυσιολογική καμπύλη της ουρορομετρίας μοιάζει με κώδωνα.
Εικόνα 5. Συσκευές ουρορομετρίας και κυστεομανομετρίας
Η ανεπαρκής συσταλτικότητα της κύστης ή η αυξημένη αντίσταση στην έξοδο της κύστης συνεπάγονται χαμηλό ρυθμό ούρησης, χαμηλό όγκο ούρησης, αυξημένο χρόνο ούρησης και αυξημένο υπολειπόμενο όγκο ούρησης.
Κυστεομανομετρία.
Η Eyeball κυστεομανομετρία είναι η απλούστερη μορφή κυστεομανονετρίας που διενεργείται χωρίς ειδικά μηχανήματα. Τοποθετείται Foley καθετήρας κύστεως και αφού αδειάσει η κύστη συνδέεται άμεσα μια σύριγγα των 60 ml αφού έχει αφαιρεθεί το έμβολο. Στην συνέχεια γεμίζουμε την κύστη και ζητούμε από την ασθενή να χαλαρώσει και να μας αναφέρει της πρώτη αίσθηση για ούρηση, την φυσιολογική έπειξη προς ούρηση και την ισχυρή έπειξη προς ούρηση . Η στήλη του υγρού στην σύριγγα και τα εκατοστόμετρα που αυτή βρίσκεται άνωθεν της ηβικής σύμφυσης αντιπροσωπεύουν την ενδοκυστική πίεση. Η χωρητικότητα της κύστης υπολογίζεται και καταγράφεται κάθε απότομη αύξηση της πίεσης με ταυτόχρονη έπειξη προς ούρηση που είναι ενδεικτική ακούσιας σύσπασης του εξωστήρα. Διαφορετικά αφαιρούμε τον καθετήρα και ζητούμε από την γυναίκα να βήξει και να σφιχτεί για την ανάδειξη ακράτειας στην προσπάθεια. Η εξέταση αυτή είναι αδρή εξέταση και εφαρμόζεται σε μη επιπλεγμένα περιστατικά .
Μονοκάναλη κυστεομανομετρία
Στην παραπάνω εξέταση ουσιαστικά μετρείται με ειδικό υποδοχέα η ενδοκυστική πίεση μετά από καθορισμένο ρυθμό γεμίσματος της κύστης. Δεν μας προσφέρει περισσότερες πληροφορίες από την Eyeball κυστεομανομετρία.
Πολυκαναλική κυστεομανομετρία
Είναι ίσως η πληρέστερη μέθοδος αν εξαιρέσει τα βιντεουροδυναμικά. Υπάρχει δυνατότητα με ειδικά λεπτούς και ευαίσθητους καθετήρες να καταγράφεται η ενδοκυστική πίεση (καθετήρας στην κύστη), η ενδοκοιλιακή πίεση (καθετήρας στο ορθό), η πίεση στην ουρήθρα (καθετήρας στην ουρήθρα), το ηλεκτρομυογράφημα του έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας και του έξω σφιγκτήρα του ορθού (ειδικά αυτοκόλλητα στο περίνεο) καθώς και η δραστηριότητα του εξωστήρα.
Η κύστη γεμίζει με ορό ή σκιαστικό (στην περίπτωση που θα γίνουν και απεικονιστικές εξετάσεις) με ρυθμό 40-80ml/min . Ζητούμε από την ασθενή να χαλαρώσει και να μας αναφέρει της πρώτη αίσθηση για ούρηση (συνήθως <150 ml) , την φυσιολογική έπειξη προς ούρηση και την ισχυρή έπειξη προς ούρηση (δεν αντέχει άλλο) που αντιστοιχεί στην χωρητικότητα της κύστης (συνήθως 400-600 ml). Όταν έχει γεμίζει η κύστη ζητούμε περιοδικά από την ασθενή να βήξει ή να σφιχτεί. Την στιγμή που παρατηρείται απώλεια ούρων καταγράφουμε την ενδοκοιλιακή πίεση που καλείται Valsava leak point pressure (VLPP). Όταν η VLPP >100cm H2O χωρίς απώλεια ούρων, ο σφιγκτήρας θεωρείται φυσιολογικός. Αν η ασθενής έχειVLPP<60cm H2O και καμία κινητικότητα της ουρήθρας είναι καλή υποψήφια για περιουρηθρική ενέσιμη θεραπεία, και επεμβάσεις ανάρτησης όταν υπάρχει κινητικότητα. Όταν η VLPP >100cm H2O και υπάρχει κινητικότητα της ουρήθρας ενδείκνυνται επεμβάσεις ανάρτησης του αυχένα και σταθεροποίησης. Κάθε ακούσια δραστηριότητα του εξωστήρα κατά την πλήρωση της κύστης είναι παθολογική και θα πρέπει να ελέγχουμε για αίσθημα έπειξης και για απώλεια ούρων.
Εικόνα 6. Ουροδυναμικά. Παράδειγμα αστάθειας του εξωστήρα.
Στην συνέχεια παραγγέλνουμε στην γυναίκα να ουρήσει και γίνεται ουρομετρία.. Το ηλεκτρομυογράφημα δείχνει μείωση του δυναμικού του έξω ουρηθρικού σφιγκτήρα λίγο πριν την δράση του εξωστήρα. Ελέγχουμε ακόμη την δυνατότητα διακοπής της ούρησης.
Προφιλομετρία (κατατομή της πίεσης της ουρήθρας). Με αυτήν την εξέταση με ένα πολύ ευαίσθητο ενδοουρηθρικό καθετήρα μετρούμε την πίεση της ουρήθρας καθώς τον αφαιρούμε σιγά σιγά. Εκτιμάται το λειτουργικό μήκος της ουρήθρας (ενδοουρηθρική πίεση μεγαλύτερη από την ενδοκυστική) που είναι 3-5cm και η πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας που κυμαίνεται φυσιολογικά από 50-100 cm H2O. Πίεση ουρήθρας <20cm H2O υποδηλώνει ανεπάρκεια του έσω σφιγκτήρα. Σημαντική είναι η ταυτόχρονη καταγραφεί της ενδοκυστικής και ενδουρηθρικής πίεσης. Αν διαπιστωθεί ότι στην προσπάθεια δεν μεταδίδεται το ίδιο η πίεση στην ουρήθρα και στην κύστη σημαίνει λειτουργικά εξωκοιλιακή ουρήθρα.
Εικόνα 7. Προφιλομετρία
Η ουροδυναμική μελέτη μπορεί να συνδυαστεί με κυστεουρηθρογραφία. Όταν βιντεοσκοπείτε η κυστεουρηθρογραφία και ταυτόχρονα καταγράφεται η ουροδυναμική μελέτη τότε έχουμε την video-ουροδυναμική μελέτη μια εξέταση χρήσιμη για την εκτίμηση της δυσλειτουργίας εξωστήρα-σφιγκτήρα .
Κυστεουρηθρογραφία κατά την ούρηση
Με την παραπάνω εξέταση εκτιμούμε την θέση του θόλου της κύστης σε ηρεμία και στην προσπάθεια, με μετακίνηση του από το άνω όριο του ηβικού οστού (φυσιολογική θέση), κάτω από την ηβική σύμφυση όταν υπάρχει χάλαση του πυελικού εδάφους.
Εξετάζουμε ακόμη την γωνία μεταξύ ουρήθρας και κύστης (φυσιολογική 900) και τον άξονα της ουρήθρας ( γωνία ουρήθρας και μιας κάθετης γραμμής).
Ο αυχένας της κύστης παραμένει κλειστός ακόμη και με γεμάτη κύστη. Χοανοειδής διεύρυνση σε ηρεμία είναι ενδεικτική αλλά όχι διαγνωστική ανεπάρκειας του αυχένα της κύστης.
Ο ευρύς αυλός της ουρήθρας με διαφυγή σε μικρούς όγκους της κύστης σε συνδυασμό με το ιστορικό είναι διαγνωστικός ανεπάρκειας του έσω σφιγκτήρα ακόμη και χωρίς ουροδυναμική μελέτη.
Τέλος η MRI και το διαουρηθρικό υπερηχογράφημα είναι εξετάσεις που δεν έχουν τύχει μεγάλης αποδοχής στην γυναικολογική ουρολογία αν και είναι υποσχόμενες .
Πρόληψη
Μεγάλη συζήτηση υπάρχει για μέτρα και πρακτικές που εφαρμόζονται στον κολπικό τοκετό με σκοπό την πρόληψη της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων. Οι παλαιότερες απόψεις για εφαρμογή της περινεοτομίας όλους τους κολπικούς τοκετούς καταρρίπτονται από σύγχρονες τυχαιοποιημένες μελέτες. Είναι αυταπόδεικτο από τους μηχανισμούς κακώσεων που περιγράφηκαν πιο πάνω ότι μια τέτοια πρακτική θα προλάμβανε βλάβες μόνο του ορθοκολπικού διαφράγματος και του σώματος του περινέου. Οι βλάβες που προέρχονται από την περινεοτομή στον φυσιολογικό τοκετό φαίνεται ότι τελικά είναι εξίσου επιβαρυντικές αν όχι περισσότερο από αυτές που προκύπτουν από την μη εφαρμογή της.
Η εφαρμογή συκιουλκίας είναι λιγότερο επιβαρυντική από την χρήση εμβρυουλκίας, ενώ η πρόληψη της μακροσωμίας του εμβρύου είναι μια επίσης χρήσιμη παρέμβαση.
H καισαρικής τομή προ της ενάρξεως του τοκετού σαφώς προστατεύει από βλάβες στο πυελικό έδαφος. Η παραπάνω πρακτική εφαρμόζεται σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση αποκατάστασης βλάβης του πυελικού εδάφους ή ακράτειας. Η άποψη όμως της εφαρμογής μιας μεγάλης επέμβασης, όπως είναι η καισαρική τομή, για την πρόληψη μιας βλάβης που μπορεί να εμφανιστεί αργότερα χωρίς όμως να είναι επικίνδυνη πάθηση για την γυναίκα δεν φαίνεται πολύ πειστική. Σαφώς όμως τα παραπάνω θα πρέπει να αποτελούν κομμάτι της ενημέρωσης κάθε ασθενούς που έχει μη απόλυτες ενδείξεις για καισαρική τομή για την τελική επιλογή της.
Αντικρουόμενες απόψεις υπάρχουν σχετικά με την προληπτική χρησιμότητα των πυελικών ασκήσεων (Kegel) στην λοχεία ενώ η άμεση βελτίωση συμπτωμάτων ακράτειας έχει αποδειχθεί τόσο στην λοχεία9 όσο και σε κάθε φάση της ζωής της γυναίκας.
Έλεγχος των χρόνιων νοσημάτων που αναφέραμε, βελτίωση της δυσκοιλιότητας, διακοπή του καπνίσματος, αλλαγή του τρόπου ζωής με αποφυγή άρσης βαριών αντικειμένων και αντιμετώπιση της παχυσαρκίας
προστατεύουν από την εμφάνιση και την εξέλιξη των προπτώσεων των πυελικών οργάνων.
Η χρήση ορμονικής υποκατάστασης ασκεί ευεργετική δράση όχι μόνο άμεσα στον συνδετικό ιστό αλλά προστατεύοντας και από την οστεοπόρωση.
Η δακτυλική ανάταξη του προπίπτοντος οργάνου για να επιτευχθεί η ούρηση ή κυρίως η αφόδευση φαίνεται ότι προστατεύει από περαιτέρω επιδείνωση του προβλήματος παρόλο που δεν είναι ευχάριστη για την ασθενή.
Θεραπεία
Η θεραπεία της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων αποτελεί μια από τις μεγαλύτερες προκλήσεις για τον γυναικολόγο γιατί πρέπει να αποκαταστήσει την ανατομική θέση των οργάνων που προπίπτουν, την καλή και μόνιμη στήριξη τους καθώς και την λειτουργική αρτιότητα της πυέλου και των οργάνων της. Τα παραπάνω επιτυγχάνονται μόνο χειρουργικά. Υπάρχουν όμως και συντηρητικά μέτρα που εφαρμόζονται για να ανακουφίσουν γυναίκες που έχουν μικρή πρόπτωση ή που περιμένουν να χειρουργηθούν. Εκεί όμως που η συντηρητική θεραπεία έχει ιδιαίτερη σημασία είναι στις γυναίκες που δεν μπορούν να χειρουργηθούν για ιατρικούς λόγους.
Συντηρητική θεραπεία.
Τα συντηρητικά μέτρα που λαμβάνονται αποσκοπούν να δυναμώσουν τους μυς του πυελικού εδάφους, να βελτιώσουν την οιστρογονική κατάσταση της ασθενούς, να αυξήσουν τον νευρικό τόνο της ουρήθρας (όπου υπάρχει ακράτεια) και να στηρίξουν μηχανικά το πυελικό έδαφος.
Δυνάμωμα των μυών. Αυτό επιτυγχάνεται με άσκηση των μυών του πυελικού εδάφους. Ο Kegel ήταν αυτός που πρώτος έδωσε έμφαση στο δυνάμωμα των μυών του πυελικού εδάφους με πυελικές ασκήσεις και την βοήυεια ειδικού μανομέτρου. Τα αποτελέσματα ήταν καλά στην βελτίωση των συμπτωμάτων τόσο της πρόπτωσης όσο και της ακράτειας στην προσπάθεια. Σήμερα γίνονται χωρίς μανόμετρο. Για να είναι αποτελεσματικές πρέπει να εφαρμοστούν για τρεις μήνες τουλάχιστον εντατικά κάτω από επιτήρηση. Οι ασθενείς διδάσκονται να συσπούν τους μυς του πυελικού εδάφους κατά την γυναικολογική εξέταση. Η κάθε σύσπαση διαρκεί για πέντε δευτερόλεπτα τουλάχιστον και επαναλαμβάνεται για 15-20 φορές σε κάθε συνεδρία, με τρεις τουλάχιστον συνεδρίες την ημέρα. Κολπικοί κώνοι διαφορετικού βάρους και μεγέθους έχουν χρησιμοποιηθεί επιβοηθητικά για να ελέγχεται καλύτερα η πρόοδος της θεραπείας. Σε μερικές σειρές η θεραπεία της ακράτειας της προσπάθειας έφτανε στο 32% των ασθενών με σημαντική βελτίωση συμπτωμάτων στο υπόλοιπο 68% και με παραμονή των αποτελεσμάτων στο 77% αυτών μετά από ένα έτος από την θεραπεία. Όταν βέβαια υπάρχουν μεγάλες βλάβες στις περιτονίες τότε η παραπάνω θεραπεία ελάχιστα προσφέρει. Επειδή όμως οι ασκήσεις κατά Kegel δεν έχουν καμιά παρενέργεια θα πρέπει να προτείνονται ως πρώτο μέτρο θεραπείας.
Οιστρογόνα. Οι εμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχουν συχνά ουρογεννητική ατροφία από την έλλειψη οιστρογόνων που επιτείνουν τα προυπάρχοντα συμπτώματα της πρόπτωσης. Σε συνδυασμό με τις ασκήσεις του πυελικού εδάφους όμως βελτιώνουν κυρίως την συνυπάρχουσα συχνουρία και δυσουρία.
Ηλεκτρική διέγερση. O αρχικός ενθουσιασμός για την διέγερση των μυών του περινέου με την χρήση ηλεκτρικού φορτίου υποχώρησε λόγω της μικρής αποδοχής από τους ασθενείς (επώδυνη θεραπεία). Το ερέθισμα δίνεται διακολπικά ή διαορθικά και προκαλεί σύσπαση των μυών του πυελικού εδάφους με ταυτόχρονη αναστολή της δράσης του εξωστήρα.
Φάρμακα.Σε γενικές γραμμές δεν υπάρχουν φάρμακα με έγκριση από το FDA ( US food and drug administration) που να θεραπεύουν την ακράτεια της προσπάθειας και πολύ περισσότερο την πρόπτωση. Μερικά φάρμακα όμως έχουν ελάχιστα χρησιμοποιηθεί λόγω των επικίνδυνων για την ζωή παρενεργειών για την ακράτεια της προσπάθειας. Ένα νέο αντικαταθλιπτικό φάρμακο η Ντουλοξετίνη έχει πρόσφατα κυκλοφορήσει για την ακράτεια της προσπάθειας. Πρόκειται για έναν εκλεκτικό αναστολέα της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και της νορεπινεφρίνης που οδηγεί σε σύσπαση του σφιγκτήρα της ουρήθρας. Φαίνεται ασφαλής και αποτελεσματικό φάρμακο για την ελαφρά και μέτρια ακράτεια της προσπάθειας σε διπλές τυφλές μελέτες.
Πεσσοί.Οι πεσσοί είναι ένα από τα παλαιότερα ιατρικά εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν στην γυναικολογία για την ανάταξη πρόπτωσης των πυελικών οργάνων καθώς και για την αντιμετώπιση της ακράτειας. Η χρήση του είναι συνήθης σε γυναίκες με πρόπτωση και σοβαρά ιατρικά προβλήματα που δεν επιτρέπουν χειρουργική θεραπεία, σε αυτές που επιζητούν προεγχειρητικά ανακούφιση και στις έγκυες με ακράτεια ούρων . Στην εικόνα 8 φαίνονται διάφοροι τύποι πεσσών.
Εικόνα 8. ΑΡ. Διάφοροι τύποι πεσσών. 1. Various types of pessaries: (A) Ring, (B) Shaatz, (C) Gellhorn, (D) Gellhorn, (E) Δακτύλιος με στήριγμα, (F) Gellhorn, (G) Risser, (H) Smith, (I) Tandem κύβος, (J) Κύβος, (K) Hodge με χερούλι, (L) Hodge, (M) Gehrung, (N) Ακράτειας δισκός με στήριγμα, (O) Donut, (P) Δακτύλιος ακράτειας , (Q) Δίσκος ακράτειας, (R) Hodge με στήριγμαt, (S) Inflatoball (latex).
ΔΕ. Στήριγμα για τον αυχένα της κύστης.
Ανάλογα με την βλάβη χρησιμοποιούμε τον κατάλληλο πεσσό. Για παράδειγμα στις ασθενείς με μέτρια κυστεοκήλη ένας Hodge με στήριγμα ή ένας donut επαρκεί. Στις εντεροκήλες και ορθοκήλες είναι κατάλληλοι πεσσοί τύπου Gellhorn, donut ή κυβοειδής. Για τις μεγάλες προπτώσεις ο Gellhorn είναι καλύτερος τύπος . Μετά από γυναικολογική εξέταση διαλέγουμε τον μεγαλύτερο πεσσό που στέκεται άνετα στον κόλπο της ασθενούς και της επιτρέπει να ουρεί ( το μέγεθος υπολογίζεται στο περίπου με την εξέταση αλλά δοκιμάζοντας βρίσκουμε τον κατάλληλο τύπο πεσσού). Ενημερώνουμε την ασθενή ότι πρέπει να επανέλθει σε τρεις με έξι μήνες ή νωρίτερα αν προκύψει πρόβλημα όπως δυσουρία, δύσοσμη ή αιμορραγική κολπική έκκριση και αυτόματη αποβολή του πεσσού. Είναι προφανές ότι η χρήση των πεσσών εμποδίζει την συνουσία.
Εικόνα 9. Διάφοροι τύποι πεσσών μετά την σωστή τοποθέτηση αρ. Gellhorn και δε Donut
Παρόλο που οι πεσσοί είναι απόλυτα ασφαλή εργαλεία έχουν κάποιες επιπλοκές. Το συχνότερο πρόβλημα είναι η αυξημένη κολπική έκκριση και οσμή που βελτιώνονται με πλύσεις με αραιό διάλυμα ξυδιού ή υπεροξειδίου του υδρογόνου. Στους ατροφικούς κόλπους η συνεχόμενη πίεση που ασκείται από τον πεσσό προκαλεί έλκη και αιμορραγία που αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με τακτικές αλλαγές των πεσσών και την τοπική χρήση οιστρογόνων. Σε παραμελημένες περιπτώσεις ο πεσσός μπορεί μέχρι και να μεταναστεύσει σε παρακείμενα όργανα με απαραίτητη την χειρουργική αφαίρεση. Σε τέτοιες περιπτώσεις είναι πιθανός ο σχηματισμός συριγγίων.
Η νέκρωση του τραχήλου είναι μια άλλη επιπλοκή που συμβαίνει αν ο τράχηλος παγιδευτεί μέσα στον δακτύλιο, ευτυχώς αυτό συμβαίνει εξαιρετικά σπάνια .
Οι πεσσοί είναι ένα πολύ χρήσιμο όπλο στην φαρέτρα του γυναικολόγου για την αντιμετώπιση των προπτώσεων αλλά δυστυχώς ο σύγχρονος γυναικολόγος έχει ελάχιστη εμπειρία και εμπιστοσύνη στην εφαρμογή τους.
Χειρουργική θεραπεία
Δες στο χειρουργικές τεχνικές ουρογυναικολογία