Ουρογυναικολογικές

Ακράτεια ούρων 

Κάθε εβδομάδα κυκλοφορεί ένα καινούργιο άρθρο που αφορά την ακράτεια ούρων στην προσπάθεια ενώ έχουν περιγραφεί 200 τουλάχιστον επεμβάσεις για την αποκατάστασή της.

Είναι προφανές λοιπόν ότι δεν έχει ακόμη βsεθεί η επέμβαση που λύνει αποτελεσματικά το πρόβλημα της ακράτειας ούρων στην προσπάθεια.</p>
<p>Σε γενικές γραμμές οι επεμβάσεις χωρίζονται σε δύο κατηγορίες : α)αυτές που σκοπός τους είναι να αντιμετωπίσουν την υπερκινητικότητα του αυχένα της κύστης και της έσω μοίρας της ουρήθρας και αφορά το μεγαλύτερο τμήμα των ασθενών και β)σε αυτές που αντιμετωπίζουν την ανεπάρκεια του σφιγκτηριακού  μηχανισμού.</p>
<p>Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν :</p>
<p>Α) Η πρόσθια κολπορραφή με αναδίπλωση του αυχένα της κύστης με ραφές κατά Kelly.</p>
<p>Β)Οι οπισθοηβικές (Marshall-Marchetti-Krantz, η Burch κολποανάρτηση)  και παρακολπικές   αναρτήσεις του αυχένα της ουροδόχου κύστης</p>
<p>Γ) Οι αναρτήσεις με βελόνα.(Pereya, Stamey και τροποποιήσεις). </p>
<p>Στην δεύτερη κατηγορία ανήκουν:</p>
<p>Α) Επεμβάσεις αιώρας (sling)</p>
<p>Β) Περιουρηθρικές ενέσεις</p>
<p>Γ) Τεχνητός σφιγκτήρας της ουρήθρας.</p>
<p>Από τις παραπάνω επεμβάσεις οι οπισθοηβικές αναρτήσεις του αυχένα της κύστης έχουν τα καλύτερα αποτελέσματα ενώ οι επεμβάσεις αιώρας έχουν χρησιμεύσει εκεί που οι άλλες επεμβάσεις έχουν αποτύχει.</p>
<p>Τα μεγάλα ποσοστά αποτυχίας των κλασικών χειρουργικών τεχνικών έστρεψαν το ενδιαφέρον σε αναζήτηση αποτελεσματικότερων μεθόδων. Η ανάλογη εικόνα, με υψηλά ποσοστά υποτροπών, είχε παρατηρηθεί και στην γενική χειρουργική όπου οι κλασικές χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση των κοιλιοκηλών αντικαταστάθηκαν με νεότερες όπου η αποκατάστασή τους γίνεται πλέον με προσθετικά υλικά^. Η χρήση προσθετικών υλικών στην γυναικολογία βρίσκεται ακόμη σε εμβρυϊκό επίπεδο.</p>
<p>Η χρήση προσθετικών υλικών για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων αποσκοπεί στην ενίσχυση των υπαρχόντων περιτονιών ή συνδέσμων  που πάσχουν και στην δημιουργία νέων στηριγμάτων για τα προσπίπτοντα όργανα. Μοιάζει λογικότερη η παραπάνω τεχνική από τις κλασσικές μεθόδους όπου πραγματοποιείται μετακίνηση μυών και περιτονιών από την φυσιολογική τους θέση για να στηρίξουν άλλες δομές ή που απλά συρράπτεται η περιτονία (το ήδη παθολογικό υλικό). Έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς συνθετικά προσθετικά υλικά μόνιμα ή απορροφήσιμα και μοσχεύματα ανθρώπινης ή ζωικής προέλευσης. </p>
<p><strong>Πρόσθιο </strong><strong><em>IVS</em></strong><strong><em>, </em></strong><strong><em>TVT</em></strong><strong><em>, </em></strong><strong><em>SPAR</em></strong></p>
<p>Αυτές είναι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι όπου ταινία χωρίς τάση τοποθετείται κάτω από το μέσο τμήμα της ουρήθρας για την αντιμετώπιση της ακράτειας στην προσπάθεια. Οι ανατομικές μελέτες του DeLancey  δείχνουν ότι η ενδοπυελική περιτονία και ο ηβοουρηθρικός σύνδεσμος υποστηρίζουν την ουρήθρα. έτσι η πίεση από πάνω συμπιέζει την ουρήθρα πάνω στο υποουρηθρικό επίπεδο διατηρώντας τον αυλό της κλειστό. Οι ταινίες που τοποθετούνται κάτω από την ουρήθρα παρέχουν παθητική αντίσταση και υποστήριξη παρά ανάρτηση και συμπίεση της ουρήθρας έτσι έχουμε πιο αποτελεσματική μετάδοση της ενδοκοιλιακής πίεσης στην ουρήθρα και κατά συνέπεια η γυναίκα παραμένει στεγνή. Ταινία ελεύθερης τάσης εισέρχεται δια μέσω μιας  1cm ως 2cm κάθετης μέσης κολπικής τομής με το IVS και TVT (ή από πάνω με το SPARC) κάτω από το μέσο τμήμα της ουρήθρας περνώντας όπισθεν της ηβικής σύμφυσης και έμπροσθεν της ουροδόχου κύστης και εξέρχεται στο κοιλιακό τοίχωμα. Η επέμβαση διαρκεί λιγότερο από 30 min ενώ τα αποτελέσματα της ελέγχονται άμεσα. Οι ασθενείς επιστρέφουν πολύ σύντομα στην συνήθη δραστηριότητα. Οι επεμβάσεις διεξάγονται με τοπική ή περιοχική αναισθησία.<br /> Οι πιο σοβαρές επιπλοκές είναι o τραυματισμός αγγείων του χώρου του Retzius και σοβαρή αιμορραγία καθώς και τραυματισμός της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας (1%-4%). Η κυστεοσκόπηση στο τέλος της επέμβασης είναι επιβεβλημένη και η επανατοποθέτηση του οδηγού ή της ταινίας εφόσον υπάρχει διάτρηση της κύστης ή της ουρήθρας . Εφόσον γίνει σωστά η επανατοποθέτηση τότε δεν να υπάρχει κάποια συνέπεια στην ασθενή. Η αιμορραγία εμφανίζεται συχνότερα με την χρήση του οξέως οδηγού του TVTκαι σπανιότερα με τον ατραυματικό κωνοειδή οδηγό του IVS. Έχουν αναφερθεί  8 θάνατοι από την παραπάνω τεχνική.</p>
<p>Τα αποτελέσματα και των τριών μεθόδων είναι παρόμοια μεταξύ τους  και συγκριτικά καλύτερα της κολποανάρτησης κατά Burch . Η χρήση της μονόκλωνης ταινίας του TVTπλεονεκτεί της πολύκλωνης του IVS με λιγότερες επιπλοκές  φλεγμονής και διάβρωσης του κόλπου (7% για το IVS) ενώ τα αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της ακράτειας είναι ίδια (84%-95%). Η de novo urge incontinence είναι περί του 4% και δεν επηρεάζεται από την τάση της ταινίας.</p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p><strong>Διαθυροειδικό  </strong><strong>TO</strong><strong>Τ</strong> </p>
<p>Η χρήση  του ΤVT παρόλο που είναι σχετικά ασφαλής εμπεριέχει τυφλή δίοδο του οδηγού από τον χώρο του Retzius, ο οποίος περιέχει πολλά αγγεία, κυρίως πυκνό φλεβικό δίκτυο. Ο τραυματισμός  εντέρου, νεύρων, ουροδόχου κύστης και αγγείων είναι μερικές από τις δημοσιευμένες επιπλοκές. Αυτές οδήγησαν στην εμφάνιση μιας νέας μεθόδου της δια του θυροειδικού τμήματος εισαγωγόμενης ταινίας ελεύθερης τάσης (TOT). Πρώτος στην Ολλανδία ο Nickel et al το 1998 δημοσίευσε την εφαρμογή ταινίας πολυεστέρα δια του θυροειδούς τρήματος και γύρω από την ουρήθρα για την αντιμετώπιση ακράτειας σε σκύλους. Στην Γαλλία το 2001 ο Delorme παρουσίασε την δια του θυροειδικού τρήματος ταινία ανάρτησης  χωρίς τάση για την αντιμετώπιση της ακράτειας στην γυναίκα. Η θέση της ταινίας είναι πλησιέστερα στην ανατομική θέση του ηβοουρηθρικού συνδέσμου. Η διαθυροειδική ανάρτηση δημιουργεί μια αιώρα που υποστηρίζει το κάτω τμήμα της ουρήθρας όπως ακριβώς ο ηβοουρηθρικός σύνδεσμος και επιτυγχάνει τον έλεγχο της ούρησης. Αυτή η αιώρα  δημιουργεί μικρότερη γωνίωση από το TVT με αποτέλεσμα μικρότερη συχνότητα μετεγχειρητικής επίσχεσης ούρων και λιγότερο αναγκαίο το μετεγχειρητικό καθετηριασμό. Το θυροειδές τρήμα καλύπτεται από ισχυρή μεμβράνη και αυτή από τον έσω και έξω θυροειδή μυ. Είναι πολύ ασφαλές διάστημα αν αναλογιστεί κανείς ότι το θυροειδές κανάλι (με αγγεία και νεύρα) βρίσκεται πολύ πλάγια και άνω στο τρήμα (πολύ μακριά από την θέση που τοποθετείται η ταινία). Έτσι αυτή η μέθοδος είναι πολύ ασφαλέστερη μια που δεν κινδυνεύουν αγγεία, νεύρα, ουροδόχος κύστη και έντερο αποτελέσματα της επέμβασης είναι εξίσου καλά με το TVT παρόλο που ο θεωρητικός κίνδυνος για de novo urge incontinence είναι μικρότερος  λόγω μη επαφής της ταινίας με την ουροδόχου κύστη. Αποτελέσματα που έχουν δημοσιευτεί δείχνουν 91.6% θεραπεία και 8.4% βελτίωση και καμιά αποτυχία εφαρμογής της μεθόδου. Επιπλοκές ήταν η διάτρηση κόλπου 6%, 4% μετεγχειρητική κυστίτιδα, 2% de novo urge incontinence, 2% αιμάτωμα και 2% τραύμα στην ουρήθρα. Ο χειρουργικός χρόνος είναι συντομότερος του  TVT (15 ± 4minutes versus 27 ± 8 minutes). </p>
<p>Πρόπτωση μήτρας</p>
<p>Οι επεμβάσεις που κλασσικά χρησιμοποιούνται είναι η κολπική υστερεκτομή και κολπορραφή, η μερική κολπόκληση κατά LeFort  ή  η κολπεκτομή, ηManchester repair,  η ισχιοϊερά  κολποπηξία και η ιεροκολποπηξία.</p>
<p>Πρέπει να τονιστεί ότι η μήτρα δεν είναι η αιτία της πρόπτωσης και ως εκ τούτου η αφαίρεσή της δεν αποκαθιστά το πρόβλημα. Η  κολπική υστερεκτομή μας δίνει καλύτερη πρόσβαση στους ιερομητρικούς και τους βασικούς συνδέσμους.</p>
<p>Για την αποτελεσματικότητα της ανάταξης είναι σημαντική η ποιότητα και το μήκος των ιερομητρικών. Οι ισχυροί σύνδεσμοι χρησιμεύουν για την καθήλωση του κόλπου με την πλαστική κατά McCall ενώ είναι απαραίτητη η μείωση του μήκους τους σε περίπτωση παθολογικής επιμήκυνσής τους για ένα ικανοποιητικό αποτέλεσμα.</p>
<p>Στην Μanchester repair αφαιρείται ο εξωτράχηλος ενώ οι βασικοί και οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι αφού μειωθούν σε μήκος καθηλώνονται στον περιτραχηλικό δακτύλιο. Η επέμβαση διατηρεί την γονιμότητα της γυναίκας αλλά έχει συχνές υποτροπές.</p>
<p> </p>
<p> </p>
<p><strong>Οπίσθιο Ι</strong><strong>VS</strong></p>
<p> </p>
<p>Είναι μία νέα ελάχιστα επεμβατική μέθοδος για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης μήτρας , κολπικού θόλου και εντεροκήλης. Ταινία prolene εισέρχεται στην 4^η ώρα από τον πρωκτό διανύει τον ευθϊοισχιακό βόθρο και στην συνέχεια καθηλώνει τον τράχηλο ή τον κολπικό θόλο (στην πορεία των ιερομητρικών) και τον υπερκείμενο βλεννογόνο. Αφού διέλθει τον |(δε) ευθϊοισχιακό βόθρο εξέρχεται στην 8^η ώρα του πρωκτού. Η παραπάνω μέθοδος αντικαθιστά τις πολύ πιο βαριές κλασικές επεμβάσεις sacrospinous colpopexy andpromonto-fixation του κολπικού θόλου. Η Υστερεκτομή δεν είναι απαραίτητη. Σκοπός της επέμβασης είναι η αλλαγή άξονα του κόλπου από κάθετη σε πιο οριζόντια με αποτέλεσμα η ενδοκοιλιακή πίεση να ασκείται κατά μήκος του κόλπου και όχι μόνο στον θόλο. </p>
<p> </p>
<p><strong><span style="text-decoration: underline;">Κυστεοκήλη</span></strong></p>
<p><strong><span style="text-decoration: underline;"> </span></strong></p>
<p>Η κλασσική επέμβαση για την αποκατάσταση της κυστεοκήλης είναι η <strong>πλαστική κατά Kelly</strong></p>
<p>Τα βήματα που ακολουθούνται είναι:</p>
<p>Διάνοιξη του βλεννογόνου του κόλπου στη μέση γραμμή είτε ως  ανάστροφο Τ ή V με έναρξη της τομής από τον πρόσθιο κολπικό θόλο έως 1,5 cm από το έξω στόμιο της ουρήθρας. Διαχωρίζουμε την ηβοτραχηλική περιτονία και την ουροδόχο κύστη από το κολπικό τοίχωμα.  Η παρασκευή συνεχίζεται πλάγια σε όλο το τοίχωμα του κόλπου. Στην συνέχεια τοποθετούνται ράμματα στην περιτονία για αναδίπλωση της ουρήθρας (σε περίπτωση παθολογικής διάτασης της ουρήθρας) και του αυχένα της κύστης (ραφές Kelly). Σε περίπτωση μεγάλης κυστεοκήλης η προσπίπτουσα ουροδόχος κύστη ανατάσσεται είτε με αναδίπλωση ή με κυκλοτερή ραφή (δίκην καπνοσακούλας). Είναι πολύ σημαντικό να μην τοποθετηθούν ράμματα εντός της ουροδόχου κύστεως λόγω μεγάλου κινδύνου για μετεγχειρητικές ουρολοιμώξεις, σχηματισμό λίθων και συριγγίων.  Αφού ολοκληρωθεί η αναδίπλωση της περιτονίας αφαιρείται το επιπλέον κολπικό τοίχωμα και συγκλείνουμε τον κόλπο στην μέση γραμμή. Σε γενικές γραμμές είναι εύκολη επέμβαση με ελάχιστες επιπλοκές όπως αιμορραγία, τραύμα στην ουρήθρα και στην κύστη, στένωση του κόλπου και σπάνια επίσχεση ούρων. Υπερδιόρθωση του αυχένα της κύστης μπορεί να δημιουργήσει χειρότερη ακράτεια καταστρέφοντας την κυστεοουρηθρική γωνία ενώ μη αναγνώριση συνυπάρχοντος παρακολπικού ελλείμματος οδηγεί σε μετεγχειρητική κυστεοκήλη. Τα μακροχρόνια αποτελέσματα της μεθόδου όμως  είναι απογοητευτικά τόσο στην αποκατάσταση της κυστεοκήλης όσο και στην θεραπεία συνυπάρχουσας ακράτειας με ποσοστό επιτυχίας στο 65%.    </p>
<p>Διαφορετικές τεχνικές με διαφορετικά ράμματα δίνουν διαφορετικά αποτελέσματα. Συχνά σε μεγάλες προπτώσεις παρατηρείται επιμήκυνση των ηβοουρηθρικών συνδέσμων που αν δεν αντιμετωπιστεί έχουμε ιατρογεννή ακράτεια στην προσπάθεια. Φαίνεται ότι η επιτυχία της επέμβασης εξαρτάται από την σωστή αναγνώριση του τύπου του προβλήματος, την σωστή χειρουργική τεχνική, την χρήση των κατάλληλων ραμμάτων αλλά κυρίως από την καταλληλότητα των υπαρχόντων στηριγμάτων να συγκρατήσουν μακροχρόνια τον κόλπο και την ουρήθρα στην φυσιολογική ανατομική τους θέση.</p>
<p> </p>
<p> </p><p> </p>
<p><strong>Πλέγμα στο κολπικό τοίχωμα.</strong></p>
<p> </p>
<p>Η συρραφή στην μέση γραμμή της ενδοπυελικής περιτονίας για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης του κόλπου συχνά έχει απογοητευτικά αποτελέσματα. Αίτια είναι τόσο η κακής ποιότητας ιστός της ασθενούς αλλά και η συνύπαρξη  πλάγιας βλάβης που δεν γίνεται αντιληπτή διεγχειρητικά. Συχνά η αφαίρεση μεγάλου τμήματος του κόλπου οδηγεί σε στένωση του κόλπου ( γνωστό ως registrar’s ring) και δυσπαρευνία. Η παραπάνω κατάσταση αποφεύγεται με την χρήση πλεγμάτων που απλά καθηλώνονται στο τενόντιο τόξο εκατέρωθεν. Ο μετεγχειρητικός πόνος σε σχέση με την κλασσική συρραφή στην μέση γραμμή ( plιcation) του παρατραχηλικού ιστού ή των ανελκτήρων είναι πολύ λιγότερος.</p>
<p> </p>
<p><strong><span style="text-decoration: underline;">Ορθοκήλη </span></strong></p>
<p> </p>
<p>Η αντιμετώπιση της ασυμπτωματικής ορθοκήλης είναι απαραίτητη όταν γίνεται αναδίπλωση του σφιγκτήρα του ορθού γιατί η αύξηση της αντίστασης εξόδου του ορθού αυξάνει την ορθοκήλη κάνοντάς την συμπτωματική. Η αποκατάσταση της ορθοκήλης μειώνει την φλεβική στάση που συνυπάρχει με τις προπτώσεις βελτιώνοντας τις αιμορροΐδες.  </p>
<p>Οι τύποι της ορθοκήλης είναι όπως και στην κυστεοκήλη κεντρική και πλάγια. Συχνά στην κεντρική παρατηρείται ολική βλάβη του κολπικού τοιχώματος και πλάγια μετά από υπερβολική διάταση ακόμη και διατομή των πλάγιων στηριγμάτων του κόλπου στο πυελικό τοίχωμα.</p>
<p>Συχνά η επέμβαση συνδυάζεται με περινεορραφία όταν συνυπάρχει έλλειμμα στο σώμα του περινέου.</p>
<p>Με μέση κάθετη τομή ( V τομή όταν πρόκειται να εκτελεστεί και περινεορραφία ) που εκτείνεται από την είσοδο του κόλπου έως τον κολπικό θόλο ή χαμηλότερα (αν είναι χαμηλή ορθοκήλη) ξεκινά η επέμβαση. Διαχωρίζεται το ορθοκολπικό διάφραγμα από το κολπικό τοίχωμα και από το ορθό, λύνοντας τυχόν συμφύσεις. Αναδιπλώνουμε τον ορογόνο του ορθού αν υπάρχει μεγάλη ορθοκήλη και στην συνέχεια το ορθοκολπικό τοίχωμα (πολλές φορές είναι δύσκολη η αναγνώρισή του σαν χωριστή δομή). Πολλοί μελετητές δίνουν μεγάλη σημασία στην κατά επίπεδα ανάταξη τονίζοντας ότι η ανατομική ανεξαρτησία του ορθοκολπικού τοιχώματος από το ορθό εξασφαλίζει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της επέμβασης τόσο από πλευράς λειτουργικών διαταραχών όσο και από μονιμότητας της ανάταξης ανεξαρτητοποιώντας το κόλπο από την λειτουργία του ορθού. Αφαιρείται το περίσσευμα του κολπικού βλεννογόνου και αρχίζει η σύγκλειση του κόλπου. Τοποθετούνται στην συνέχεια ραφές που πλησιάζουν τους ανελκτήρες στην μέση γραμμή κατά τα  κατώτερα 2-3cm τις τομής μας. Όταν εκτελείται και περινεορραφία πλησιάζονται οι επιπολής μύες του περινέου και συγκλείεται το δέρμα με ενδοδερμική ή διακεκομμένη ραφή .</p>
<p>Οι επιπλοκές τις επέμβασης είναι τραυματισμός του ορθού, αιμορραγία και φλεγμονή, σχηματισμός αιματώματος, αποστήματος και ορθοκολπικού συριγγίου (αν τοποθετηθούν ράμματα στον βλεννογόνο του εντέρου). Οι ραφές στους ανελκτήρες είναι υπεύθυνες για την συχνά εμφανιζόμενη δυσπαρεύνεια. Στένωση του κόλπου είναι μια επιπλοκή που παρατηρείται όταν αφαιρεθεί μεγάλο τμήμα του κολπικού βλεννογόνου. Ο κανόνας είναι να εισέρχονται τρία δάκτυλα στον κόλπο μετά το τέλος της επέμβασης, σε κάθε άλλη περίπτωση γίνονται τομές κάθετες για διάνοιξη του κόλπου με επιπωματισμό του κόλπου για περισσότερο από 24 ώρες.</p>